Standard for elektronisk pasientjournal

Alle leger og helseinstitusjoner plikter å føre journal for hver enkelt pasient, jf. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskriften) § 5. Styringsgruppen for Sosial- og helsedepartementets program for Standardisering av informasjons- og kommunikasjonssystemer nedsatte i 1998 et prosjekt som skulle utarbeide en standard for elektronisk pasientjournal (EPJ). Prosjektet gjennomføres av Kompetansesenter for IT i helsevesenet (KITH) på oppdrag fra departementet.

Standarden kan betraktes som en slags "Noark-standard" for elektroniske pasientjournaler, og har som formål å beskrive grunnleggende krav som må oppfylles for at myndighetene skal godta bruk av elektroniske pasientjournaler som erstatning for papirbaserte journaler. Den har nå vært på høring i fagmiljøene og vil trolig bli gjort gjeldende fra 1. januar 2001.

Av Morten Brøten

Pasientjournaler har vært i bruk her til lands helt siden 1800-tallet. En pasientjournal kan defineres som et arbeidsverktøy for helsepersonell hvor alle medisinske forhold av betydning om pasienten dokumenteres, så som hvilke observasjoner og vurderinger som er gjort og hvilke tiltak som er satt i verk.

De papirbaserte pasientjournalene har i den nyere tid antatt helt andre dimensjoner enn tidligere. Eksempelvis er en journal ved Sentralsykehuset i Akershus gjennomsnittlig på 120 sider og én sykehusseng gir opphav til tolv nye journaler pr. år (sykehuset har nesten fem hundre senger). Selv om man i senere tid har begynt å mikrofilme en del av materialet, blir plassen som kreves til oppbevaring av vesentlig økonomisk betydning. Tilgjengeligheten til materialet er dessuten ikke alltid like god, informasjonen fremstår ofte spredt og man er plaget av mye "dobbeltarbeid".

Elektronisk pasientjournal (EPJ)

En EPJ kan forstås som en pasientjournal hvor informasjonen er elektronisk lagret på en slik måte at den kan gjenfinnes og gjenbrukes ved hjelp av dertil egnet programvare. Informasjonen i en EPJ vil kunne være på ulike format, så som tekst, diagrammer, lyd, bilder, video etc.

I § 46 i helsepersonelloven av 22. april 1999 (trer i kraft 01.01.2001) står det at bestemmelser om bruk av elektronisk pasientjournal kan gis i forskrift. Journalforskriften, som for tiden er under revidering, vil trolig åpne for elektroniske pasientjournaler når den blir iverksatt. For øvrig åpner spesialisttjenesteloven for bruk av elektronisk journal hos de virksomheter som faller inn under denne loven, og helseregisterloven åpner for at alle former for behandlingsrettede registre, inkludert pasientjournaler, kan føres elektronisk. Pasientjournaler faller for øvrig også inn under bestemmelsene i arkivloven og arkivforskriften. I arkivforskriftens § 2-13 åpnes det for at saksdokumenter under visse forutsetninger kan lagres elektronisk.

EPJ-standarden

Standarden har fått navnet EPJark-2, hvor ark har en dobbelt betydning, arkivering og arkitektur. Mens EPJark-1 er en enkel arkivstandard for elektroniske pasientjournaler (utarbeidet av KITH i 1999), er EPJark-2 en mer omfattende standard med fokus på følgende hovedtemaer:

arkivering og format for avlevering av EPJ til depot
mekanismer som skal styre informasjonstilgangen
grunnleggende journalarkitektur
Modul for arkivering
Alt som har med arkivering å gjøre i EPJ-standarden er lagt i en egen modul. Denne modulen er basert på Noark-4-standarden som Riksarkivaren har utarbeidet og fraviker i liten grad fra denne.

I Noark-standarden fra 1984 innførte man en ordning med faste arkivperioder på rundt fem år for sakarkiv. Alle saker som ble registrert i samme arkivperiode, ble satt bort samtidig. For objektordnet materiale, eksempelvis en pasientjournal eller en personalmappe, kan dette være en litt tungvint løsning, siden materiale kan være "aktivt" i flere tiår. Det har derfor blitt innarbeidet en større fleksibilitet i Noark-4-standarden og EPJ-standarden gjennom bruk av arkivdeler. Ved å dele en virksomhets arkiv inn i arkivdeler, kan man skille mellom arkiv med ulike ordningsprinsipp og ulike former for periodisering. En arkivdel vil som regel tilsvare en arkivserie. Et emnebasert sakarkiv kan være én arkivdel, mens et objektordnet arkiv bestående av pasientjournaler kan være en annen arkivdel.

Videre kan man skille mellom aktive (A) og bortsatte (B) arkivdeler. Pasientjournaler som har blitt uaktuelle i løpet av arkivperioden, fordi det ikke har vært aktivitet i journalen på eksempelvis ti år eller fordi pasienten er død, legges i en bortsatt arkivdel. Deler med status B, dvs. deler som er bortsatt, skal være sperret for nye registreringer. En journal som tilhører en arkivdel med status B, skal imidlertid kunne flyttes til en aktiv (A) arkivdel på et senere tidspunkt, og på denne måten gjenåpnes for registrering.

Når EPJ-basen saneres, dvs. når alle uaktuelle journaler fra en avsluttet periode siles ut fra basen, omfatter dette hele arkivperioder og kun bortsatte arkivdeler. Registreringer og dokumenter som er knyttet til en aktiv arkivdel, skal ikke kunne fjernes fra basen. Dette betyr at pasientjournaler som er aktuelle over lang tid, kan bli liggende i den aktive basen gjennom flere arkivperioder. EPJ-standarden anbefaler at arkivperiodene er felles for arkivdelene innenfor ett og samme arkiv, men at dette ikke er en absolutt forutsetning.

Den utskilte arkivperioden kan etter sanering legges i en egen historisk base. Det må også produseres en eksportversjon for avlevering til arkivdepot. I tillegg skal det tas ut rapport over hvilke arkivdeler arkivet er oppdelt i (arkivoversikt), samt en rapport over hvilke deler av arkivmaterialet som skal avleveres (avleveringsliste).

Standarden stiller krav om at det skal finnes funksjoner i EPJ for konvertering av informasjon fra et ikke godkjent lagringsformat over på et format som er godkjent. Riksarkivaren har godkjent følgende fire arkivformater: Ren tekst: ISO Latin 8859-1:1987, SGML (herunder HTML og XML), TIFF og PDF.

TOBIAS 3/2000